摘要:食管胃交界部（EGJ）是指连接于食管远端与胃近端的区域，食管与胃交界部腺癌（AEG）是指发生于此处区域的腺癌。与胃的远端癌和食管的上段癌相比，AEG具有特殊的生物学行为特点，再加上其5年的存活率较低，大多数专家学者目前主张将其列为一种独立类型的肿瘤［1-3］。当前，临床上最常用的AEG分型是由德国医生Siewert提出的Siewert分型，即将EGJ的远端和近端各5cm的范围内胃与食管发生所的腺癌统称AEG，通常分3型：（1）Ⅰ型：指发生于食管的远端黏膜，多起源于食管上的特异性肠上皮化生区域，病人常常会伴有胃食管反流及食管裂孔疝的病史；（2）Ⅱ型：贲门腺癌，肿瘤的中心在EGJ的近心侧1cm至远心侧的2cm之间，源于短节段肠上皮化生或贲门黏膜；（3）III型：贲门下胃癌，可向上浸润至贲门和食管的远端。上述3种类型的发病机制和组织形态特点均有明显的不同，其生物学行为和对预后的比较间的差异有统计学意义。
关键字:食管,胃,腺癌,治疗
虽然上述Siewert的分型已被广泛用于临床，但仍有一部分专家对其分型的合理性提出质疑。有专家认为SiewertⅡ型肿瘤的中心位于EGJ的远心侧1～2cm之间病人的临床病理特点、预后与其他SiewertⅡ型的病人不同，更接近于SiewertIII型，应属于贲门下癌［4］。Siewert分型的不足之处是该分型是基于解剖标志EGJ提出的，但目前临床上外科医师、内镜医师和病理医师对EGJ的认识各不相同。
1 AEG的诊断
1.1 内镜诊断 通过内镜检查可直接观察到病灶的位置和范围，并进行病理学活检，是怀疑上消化道肿瘤病人进行的首选检查。中晚期AEG在内镜下主要表现为肉芽状、息肉状肿物、蕈伞状、桑葚状或菜花状。瘤体的表面可有深浅不等的溃疡，表面被覆坏死组织，质脆，易出血，较容易判定［5］。但早期的AEG内镜下无特殊改变，一般仅为黏膜浅表的病变，加之缺乏特异性的症状和体征，临床检出率低。近些年以来，电子内镜放大显影技术对食管和胃黏膜病变的诊断帮助较大，相比于传统光学内镜有2个优点：①通过注射对比显影剂，电子内镜能分辨出不同黏膜的病变，尤其是对于肠化生的诊断准确率很高；②电子内镜可帮助了解黏膜病变下微血管的改变［6-7］。
1.2 AEG的术前分期 准确的术前分期对制定个体化的、合理的 AEG 治疗方案有重大意义［8］，目前主要靠CT检查和超声内镜（EUS），辅之以正电子体层扫描（PET）及腹腔镜超声。EUS对肿瘤浸润深度判定的准确性优于CT，而CT对淋巴结转移的判定效果更佳。有专家认为，EUS对于SiewertⅡ型AEG肿瘤的浸润深度和淋巴结转移的程度之预测均优于CT，而对于Siewert III型AEG，由于该处限制EUS操作，需联合上述两种检查才能进行准确的分期［9］。研究表明［10］，EUS虽有利于AEG早期癌的诊断，但在进行镜下分型时，区分SiewertⅡ型和III型则较为困难。PET是基于肿瘤代谢的检查技术，由于PET发现肿瘤周围和远处淋巴结转移的准确率低，对局部进展期的AEG术前分期的诊断价值不大，但对于肿瘤远处转移的检出率则优于 CT 及 EUS［11］。有文献表明［12-13］，对已完成术前分期的病人行 PET 检查，仍发现有4.8%～7.8%的病人存在潜在的远处转移。
2 AEG的治疗
2.1 手术治疗 对于无远处转移的证据且适合手术治疗的病人，外科切除术是目前治疗AEG病人的首选方法［14，15］。完整切除肿瘤并彻底廓清相应区域的淋巴结，可为病人的长期存活奠定基础。SiewertⅠ型常采用食管切除术以获得足够的近段切缘并能清扫所有的纵隔淋巴结，SiewertⅡ、III型更接近于胃癌，应遵照胃癌的处理，同时切除部分食管［16］。具体术式的选择还应参照年龄、体型、肿瘤病期、既往手术史、肺功能等因素综合考虑。
2.1.1 经腹手术 经腹入路不但能完整廓清胃周的淋巴结，充分游离胃周的韧带，并可以经食管裂孔进入胸腔，切除部分食管的下段，在纵隔内完成胃-食管的吻合，尤其适用于Ⅱ型和III型。该术式可避免开胸，缩短手术时间，降低术中及术后并发症的发生率，尤其减少术后胸痛和胃食管反流的发生，提高了生活质量，但对于SiewertⅠ型病人，则会因无法廓清胸内淋巴结而影响根治的效果［17］。
2.1.2 经胸入路手术 经胸手术的优点是可在直视下整块切除肿瘤及其周围组织，同时系统清扫胸部淋巴结。对于AEG病人理想术式的选择，胃肠外科的医师和胸外科医师存在争议。有专家［18］认为，在能够完整切除肿瘤的情况下，行经腹或经胸手术，病人的预后差异无统计学意义，但经胸手术的并发症发生率高，生活质量差。国外专家［19］总结了1000 余例 AEG个体化治疗的经验，认为SiewertⅠ型病人应采用经纵隔的食管切除术+淋巴结清扫术，而不打开胸膜腔；对于SiewertⅡ型应行广泛的全胃切除+经食管裂孔远端食管切除术+D2 淋巴结清扫术；SiewertIII型病人，如果是T1期且无淋巴结转移，可行缩小手术，若是 T3，T4 期则应采用新辅助化疗，手术方式与SiewertⅡ型一致。
2.1.3 缩小手术 由于标准的AEG根治术需要行食管切除术或根治性全胃切除术，增加了术后并发症的发生，并降低了病人术后的生活质量，有学者提出了针对早期AEG的缩小手术方式，切除的范围主要包括食管远端、EGJ、胃的近端，同时行空肠间置术以减少吻合的难度，可降低术后胃食管反流的发生率［20］。但该术式目前仅应用于早期的AEG，临床观察28个月，未见有肿瘤复发或严重术后并发症［21］。
2.1.4 内镜黏膜下层切除术（ESD） 有学者应用ESD手术治疗早期的AEG病人，发现ESD能完整切除肿瘤，有很好的应用价值和安全性，对无黏膜下层浸润的病例，ESD可作为开放手术前的一种治疗和诊断方法［22-24］。
2.2 辅助治疗 AEG辅助化疗采用的方案以5-FU和铂类为主，一项分别比较希罗达与氟尿嘧啶及奥沙利铂与顺铂对进展期AEG病人疗效的前瞻性研究显示，希罗达及奥铂与传统的氟尿嘧啶及顺铂相比，未能显示出生存优势［25］。另一项评价S-1疗效的研究显示，S-1加顺铂方案对进展期AEG治疗有肯定疗效，毒性反应较小［26］。
2.3 新辅助治疗 AEG在发现时多处于进展期，新辅助治疗则有助于缩小瘤体，提高R0的切除率，治疗微转移和预测辅助治疗的效果。大量的研究证实，新辅助治疗与单纯手术相比，确实可改善AEG病人的预后。新辅助治疗的方案较多，常用的有化疗方案与术后辅助化疗相近，以5-FU类和铂类为主，也可用联合放疗与化疗的方案。有研究比较了单纯应用化疗和联用放化疗新辅助治疗方案的疗效，认为联用放化疗的方案提高了病人的存活率，但也增加了手术并发症的发生率［27］。
2.4 靶向治疗 靶向治疗已逐渐用于消化系统肿瘤的治疗，经典靶向治疗药包括 EGFR抑制剂，抗血管生成药物，细胞周期抑制剂等。最近的基础研究发现阻断Her-2受体通路可以抑制上消化道肿瘤生长并诱导其凋亡［28-30］，在2009年的ASCO会议上，Van Cutsem等公布了一项多中心随机III期临床实验，在5-FU或卡培他滨+顺铂标准化疗方案中加入曲妥珠单抗，可使HER⁃2阳性贲门癌病人死亡危险降低 26%，客观有效率（ORR）也显著改善（47.3% vs 34.5%）。
总之，AEG准确的术前分期和临床病理分期仍然困难且复杂。虽然EUS和PET逐渐普及，但其准确性仍有待提高。R0切除是目前最有效的治疗方式和最好的预后判断标准，经胸手术有利于纵膈淋巴结的清扫，其预后生存率与经腹手术无明显差异［31］。靶向治疗虽显示出较好的治疗效果和希望，但其疗效仍需要多中心大样本的临床实验结果支持。
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